温热派的学术特点

(便血、咳嗽、疝瘕附)

一、强调温病与伤寒的区别

42.湿之为物也,在天之阳时为雨露,阴时为霜雪,在山为泉,在川为水,包含于土中者为湿。其在人身也:
上焦与肺合,中焦与脾合,其流于下焦也,与少阴癸水合。

按照传统的观点,伤寒是外感热病的总称,温病应当隶属于伤寒,《伤寒论》也无可非议地成为外感热病临床的准则,然而,这个观点不断受到历代医家的冲击。如元代名医王履曾辨明伤寒与温病在概念、发病特点及治疗原则上的区别,指出:“仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设”。明代吴又可也在《温疫论》中详细论述了伤寒与温疫的不同。在前代医家研究成果的基础上,温热派提出了伤寒温病分论分治的主张,其主要观点是强调温病与伤寒为外感病的两大类别,病因病机截然不同,概念不可混淆,治疗应严加区别。并指出《伤寒论》虽然为治疗外感病的专书,但其内容毕竞“详于寒,略于温",其阳明病证治内容虽可运用于温病,但远远不能概括所有的温病的证治,因此主张温病学必须“跳出伤寒圈子”,创立新论以“羽翼伤寒”。

此统举湿在天地人身之大纲。异出同源,以明土为杂气,水为天一所生,无处不合者也。上焦于肺合者,肺主太阴湿土之气,肺病湿则气不得化,有霿雾之象,向之火制金者,今反水克火矣。故肺病而心亦病也。观素问寒水司天之年,则曰阳气不令,湿土司天之年,则曰阳光不治自知,故上焦一以开肺气,救心阳为治。中焦与脾合者,脾主湿土之质,为受湿之区,故中焦湿证最多,脾与胃为夫妻,脾病而胃不能独治,再胃之脏象为土,土恶湿也。故开沟渠,运中阳,崇刚土,作堤防之治,悉载中焦。上中不治,其势必流于下焦,《易》曰水流湿。《素问》曰「湿伤于下」。下焦乃少阴癸水,湿之质即水也。焉得不与肾水相合。吾见湿流下焦,邪水旺一分,正水反亏一分,正愈亏而邪愈旺,不可为矣。夫肾之真水,生于一阳,坎中满也。故治少阴之湿,一以护肾阳,使火能生土为主,肾与膀胱为夫妻,泄膀胱之积,水从下治,亦所以安肾中真阳也。脾为肾之上游,升脾阳从上治,亦所以使水不没肾中真阳也。其病厥阴也奈何。盖水能生木,水太过木反不生,木无生气,自失其疏泄之任,经有风湿交争,风不胜湿之文,可知湿土太过,则风木亦有不胜之时,故治厥阴之湿,以复其风木之本性,使能疏泄为主也。

概括温热派诸家的论述,伤寒与温病的区别在以下几点:(1)邪气性质。伤寒为风寒之邪,温病为温热之邪。(2)受邪途径。“伤寒由毛窍而入,自下而上,始足太阳……温病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太阴”(《温病条辨》)(3)辨证大法。伤寒主六经,温病主三焦及卫气营血。(4)病机传变。“伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移”(《温热论》)(5)转归。伤寒伤人之阳,温病伤人之阴,此外,在县体各证的治疗上尚有许多区别。

本论原以温热为主,而类及于四时杂感,以未元以求,不明仲景伤寒一书,专为伤寒而设,乃以伤寒一书,应四时无穷之变,殊不合拍,遂至人著一书,而悉以伤寒名书,陶氏则以一人而屡著伤寒书,且多立妄诞不经名色,使后世学者,如行昏雾之中,渺不自觉其身之坠于渊也。今胪列四时杂感,春温夏热,长夏暑湿,秋燥冬寒,得其要领,效如反掌。夫春温夏热秋燥,所伤皆阴液也。学者苟能时时预护,处处堤防,岂复有精竭人亡虑,伤寒所伤者阳气也,学者诚能保护得法,自无寒化热而伤阴,水负火而难救之虞,即使有受伤处,临证者知何者当护阳,何者当救阴,何者当先护阳,何者当救阴,因端竟委,可备知终始,而超道妙之迪,瑭所以三致意者,乃在湿温一证,盖土为杂气,寄旺四时,藏垢纳污,无所不受,其间错综变化,不可枚举。其在上焦也,如伤寒。其在下焦也,如内伤。其在中焦也,或如外感,或如内伤。至人之受病也,亦有外感,亦有内伤,使学者心摇目眩,无从捉摸,其变证也,则有湿痹水气,咳嗽痰饮,黄汗黄痹,肿胀疟疾,痢疾淋症带症,便血疝气痔疮痈脓等证,较之风火燥寒四门之中,倍而又倍,苟非条分缕析,体贴入微,未有不张冠李载者。

温热派强调温病与伤寒的区别的目的,是使温热病的治疗摆脱《伤寒论》的外感热病诊疗体系,另辟新径。这种学术观点,固然对温病学的发展起了决定性的作用,但也带来一定的局限,清末经典伤寒派及伏气温热派曾对此作过批评。

汪按:近代俗医,皆以伤寒法治温热暑燥,入手妄用表散,末后又误认虚劳,妄行补阴补阳,以至生民夭枉,此书所为作也,若湿温之症,则又不然,世有粗工,稍知热病,一遇湿温,亦以温热之法施之,较之误认温热为伤寒者,厥罪惟均,盖湿温一症,半阴半阳,其反复变迁,不可穷极,而又絪缊粘腻,不以伤寒之一表即解,温热之一清即愈,施治之法,万绪千端,无容一毫执着,篇中所述,亦祇举其一隅,学者务宜勤求古训,精研理气,而后能贯通融会,泛应不穷。经云「知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。」是在潜心深造者矣。

二、长于治疗新感温热病

43.湿久不治,伏足少阴,舌白身痛,足跗浮肿,鹿附汤主之。

据传统看法,温病有新感伏气之分。新感温热病,是指四时感受外邪、随感随发的温病,如春之风温,夏之湿温、暑温,秋之温燥、冬之冬温等。这些温病与时令关系密切,且初起多见表热证,如发热微恶风寒,无汗或少汗,头身疼痛,咳嗽、口微渴,尿微黄,苔薄白,舌边尖红,脉浮数等。从温热派各家的代表作看,他们所论的疾病大部分属于新感温热病。叶氏《温热论》开首谓:“温邪上受,首先犯肺”,很明显是指新感而言。《温病条辨》谓:“凡病温者,始于上焦,在手太阴”,与叶氏之说相同,且其所列温病开首之辛凉平剂银翘散,本为风淫于内的风热表证而设。至如叶氏擅长治疗风温、湿温,薛生白擅治湿热病,吴鞠通擅治湿温,陈平伯擅治风温,这在其著作中反映得比较明白。对此特点,后世医家巳有评论。如近代绍兴名医何廉臣说:“前哲发明新

湿伏少阴,故以鹿茸补督脉之阳,督脉根于少阴,所为八脉丽于肝肾也。督脉总督诸阳,此阳一升,则诸阳听令。附子补肾中真阳,通行十二

感温热,如叶香岩之《论温十二则》……,吴氏鞠通之《温病条辨》,立论非不精详;然皆为新感温暑而设,非为伏气温热而言”。清代章虚谷说:“若外感温病,近世叶天士论之,辨明源流,而与伤寒不同,亦与内发之温病各别。”晚清名医柳宝诒亦明确指出:“叶氏《温热论》所谓温邪上受首先犯肺者,皆指此一种暴感风温而言”。并认为《温病条辨》横分三焦,谓凡病温者必始于上焦手太阴,实是指时感温风之证而言。关于新感温热病的治疗特点,虽有仲景在暍湿等篇中提及,但毕竞未能详论,至温热派能作专门研究并有所发现发明,对传统外感热病学贡献甚大,但由于接触病种的限制,其许多理论并不能十分全面地揭示整个温热病的病变规律,故后世医家盲目崇拜,并夸大其临床价值,便带来了一些偏弊。

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三、创立卫气营血辨证与三焦辨证

卫气营血与三焦都是《内经》中有关人体生理的基本理论。叶天士,吴鞠通等医家发现外感温热病有卫→气→营→血和上焦→中焦→下焦的传变过程。所谓:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血”(《温热论》)“上焦病不治,则传中焦,胃与脾也。中焦病不治,则传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦”(《温病条辨》)。卫气游行于皮肤肌腠之间,职司开合,邪在卫分,多见诸表热症状,病势轻浅。气的生理具体表现在脏腑的功能活动中,故一且邪入气分,由于受邪的脏腑、部位有不同,病机、证候也有很多类型,涉及面较广,病势较卫为深重。营为水谷之精气,注于脉中化以为血,邪入营分,营阴受灼,可见舌质红绛、脉象细数等证;营气通于心,营分有热,心神被扰,可见心烦不寐,甚或神昏谵语等神志症状,邪更深入则至血分,迫血妄行。可见吐便血、溲血、斑疹透露等症状。邪入营血、病势更为深重。卫气营血辨证能较清楚地反映出温热病由表入里、由浅入深的病变特点。三焦辨证是从脏腑的角度揭示了外感温病的病变过程。总的来说,上焦手太阴肺的病变,多为初期阶段;中焦是阳明胃、足太阴脾的病变,多为中期阶段;下焦是厥阴肝。足少阴肾的病变。多为极期阶段。卫气营血辨证与三焦辨证的结合,成为温热派临床的特色,也补充了《伤寒论》的不足,这不能不说是温热派的一大成就。

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